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Artritis

Introducción

Las articulaciones son estructuras anatómicas que unen los huesos de nuestro cuerpo, dando soporte y en algunos casos movilidad:

Los síntomas típicos incluyen

  • hinchazón
  • dolor
  • rigurosidad
  • y una reducción en el posible rango de movimiento

Los trastornos pueden aparecer y desaparecer, pueden ser leves, moderados o graves, pueden permanecer constantes durante años o progresar y empeorar con el tiempo.

La inflamación articular puede ser más o menos grave y, en los casos más graves, causar deformidades articulares permanentes. Por lo tanto, la artritis puede tener un impacto negativo en la vida del paciente, tanto por el dolor continuo causado por la inflamación como porque, si las articulaciones, como las de las manos y/o los pies, se ven afectadas, puede resultar difícil llevar a cabo las actividades diarias normales como vestirse, comer, caminar y agarrar un objeto.

Existen varios tipos de artritis, dependiendo de las articulaciones involucradas y de la causa, pero en cualquier caso es una afección muy común, que dependiendo de la forma puede afectar a cualquier persona de cualquier edad, incluidos los niños (en este caso se denomina artritis juvenil).

Diagnosticar una artritis puede parecer simple, pero en realidad no lo es; además de las docenas de formas existentes, la condición puede comenzar de muchas maneras y ser difícil de reconocer: puede comenzar lenta y levemente, o aparecer repentinamente con un dolor particularmente severo. A pesar de estas dificultades, es particularmente importante llegar a un diagnóstico preciso y correcto, con el fin de establecer un tratamiento dirigido y eficaz.

La curación espontánea es rara (<10% de los casos) y, aunque no existe una curación definitiva (con excepción de la artritis infecciosa), los tratamientos disponibles han mejorado considerablemente y, para algunas formas, el diagnóstico precoz ofrece una ventaja considerable en términos de resultados terapéuticos; por lo tanto, la terapia tiene como único objetivo mejorar los síntomas y ralentizar la degeneración articular.

Manos con artritis

Seguir algunos hábitos de vida saludables puede ayudar en la prevención de ciertas formas de artritis, tales como

  • seguir una dieta variada con un consumo reducido de carne y alimentos con un alto contenido proteico
  • para dejar de fumar
  • moderar el consumo de bebidas alcohólicas
  • mantener la forma de su propio peso
  • realizar actividad física regular

Causas

La artritis puede ser causada por un proceso patológico inflamatorio de la naturaleza

  • metabólico
  • autoinmune
  • infeccioso
  • tienen un origen desconocido (llamado idiopático)

Desde un punto de vista general es un trastorno que afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a los hombres, en algunos casos en una proporción especialmente significativa (como en el caso de la artritis reumatoide).

Las causas subyacentes de la enfermedad están aún en estudio; desde un punto de vista general, la comunidad científica está de acuerdo en que se trata de condiciones complejas, caracterizadas por varios factores de riesgo, entre ellos

  • genética
  • conductuales (dieta, actividad física,...)
  • medio ambiente

Factores de riesgo

La artritis es un trastorno más común de lo que se podría pensar, hasta el punto de que las estadísticas de los países occidentales estiman que aproximadamente 1 de cada 4 adultos sufre algún tipo de dolor articular; es posible identificar algunos factores de riesgo, incluidos los hábitos y características del individuo, que pueden aumentar la probabilidad de desarrollar artritis, entre ellos:

Factores modificables

Sobrepeso y obesidad

Las personas con sobrepeso o francamente obesas son más propensas a desarrollar osteoartritis de rodilla que las personas con peso ideal, debido a que el exceso de peso pesa sobre las articulaciones.

Infecciones

Muchos agentes microbianos, como bacterias y virus, pueden infectar las articulaciones y potencialmente causar el desarrollo de ciertos tipos de artritis, por lo que se recomienda que consulte a su médico inmediatamente si sus articulaciones se ven hinchadas, calientes o rojas.

Lesiones articulares

El uso excesivo de articulaciones específicas y el estrés repetitivo por razones profesionales pueden dañar una articulación y contribuir al desarrollo de la artrosis, aunque todavía se están estudiando algunas situaciones (por ejemplo, no está claro si correr predispone al desarrollo de trastornos de la articulación de la rodilla).

Fumar

Fumar cigarrillos aumenta el riesgo de desarrollar artritis reumatoide y puede empeorar la enfermedad. Por supuesto, también puede causar otros problemas de salud, además de dificultar la actividad física.

Factores inalterables

  • Edad (algunas formas de artritis son más comunes con la edad)
  • Sexo (la artritis es una enfermedad más común en las mujeres)
  • Familiaridad

La artritis es mucho más común entre las personas también afectadas por otras afecciones crónicas.

  • 49% de los adultos con enfermedad cardíaca tienen artritis
  • El 47% de los adultos con diabetes tienen artritis
  • El 31% de los adultos obesos tienen artritis

Tipos de artritis

Los tipos más comunes son la osteoartritis (con una incisión que veremos en breve) y la artritis reumatoide, pero de hecho bajo el término artritis se incluyen más de 100 afecciones diferentes que se pueden clasificar comúnmente según

  • etiología (causas)
  • presentación clínica
  • edad de inicio de la enfermedad

Osteoartritis

La artrosis (u osteoartritis u osteoartritis) es la forma más común de artritis y es típica de los adultos a partir de los 40 años (aunque puede ocurrir a cualquier edad como resultado de una lesión o como resultado de otras formas de artritis).

La osteoartritis afecta inicialmente al recubrimiento liso del cartílago de la articulación, dificultando el movimiento y causando dolor y rigidez; a medida que el daño articular progresa, los tendones y ligamentos intentan compensar el daño actual por el trabajo excesivo, que se convierte en la causa de la hinchazón y, especialmente, de la formación de espolones óseos (osteofitos).

Las articulaciones más comúnmente afectadas son las de:

  • manos
  • columna vertebral
  • rodillas
  • caderas

El diagnóstico se realiza generalmente por medio de un examen objetivo (evaluación de síntomas y signos), radiografías y pruebas de laboratorio.

No existe cura para la osteoartritis, cuyo tratamiento se basa por lo tanto en el alivio de los síntomas:

  • aumento de la actividad física
  • fisioterapia con ejercicios de fortalecimiento muscular
  • pérdida de peso si es necesario
  • drogas
  • dispositivos de apoyo como muletas
  • Cirugía (sin respuesta a tratamientos anteriores)

Artritis reumatoide

Incluye 3 formas de artritis:

  • artritis reumatoide adulta
  • Artritis reumatoide de aparición tardía (LORA)
  • artritis idiopática juvenil

Afecta a las articulaciones pequeñas y medianas del cuerpo (por ejemplo, dedos de las manos, los pies o la muñeca) de forma simétrica y con una aparición aguda o progresiva.

Los síntomas de la artritis reumatoide

  • rigidez por la mañana
  • dolor muscular generalizado (en forma de LORA)
  • posible dolor de cuello debido al compromiso de la articulación de la columna cervical
  • síndrome del túnel carpiano bilateral
  • trastornos sistémicos asociados como:
    • fiebre
    • falta de apetito
    • astenia
    • fatiga fácil
  • alteraciones de otros órganos extraarticulares del cuerpo:
    • vasculitis
    • sinovizar
    • bursitis
    • nódulos reumáticos
    • sequedad de las mucosas
    • ojos secos
    • pericarditis
    • pleuresía

Con el tiempo, la articulación afectada puede presentar deformaciones estructurales irreversibles (desviación del cúbito, deformidad del cuello de cisne, etc.).

El diagnóstico se basa en

  • factor reumatoide positivo y detección de Anti-CCP en el 70-80% de los casos
  • diagnóstico por imágenes
  • RX manos o pies
  • Resonancia magnética de la columna cervical
  • ecografías de tejido blando periarticular
  • TC torácica en presencia de sospecha de compromiso del tejido pulmonar

El tratamiento incluye terapias médicas administradas solas o en combinación, según corresponda, tales como

  • analgésicos
  • AINE
  • glucocorticoides por vía oral o intraarticular
  • antipalúdico
  • sulfasalazina
  • metotrexato
  • Lepflunomida
  • terapias biológicas
  • terapia radiometabólica

Artritis por cristales

Incluyen tres formas de artritis

  • artritis úrica (gota)
  • artropatía por depósitos de pirofosfato de calcio (pseudogotas)
  • periartropatías calcificas

Afectan una o varias articulaciones, generalmente la articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie, la articulación tibio-tarsiana o las articulaciones de la rodilla, la mano o el hombro. La articulación afectada se produce en la fase aguda de la enfermedad

  • rojo
  • hinchazón
  • doloroso

Puede haber fiebre.

Las personas con mayor riesgo son los adultos (50 años de edad o más) con uno o más de los siguientes factores predisponentes:

  • síndrome metabólico
  • insuficiencia renal
  • enfermedades hematológicas sistémicas (leucemia, linfomas)
  • lisis tumoral con quimioterapia
  • medicamentos como diuréticos tiazídicos y diuréticos de asa, tuberculosis, ciclosporina, aspirina en dosis bajas
  • abuso de alcohol (especialmente cerveza)
  • consumo de bebidas con fructosa
  • una dieta rica en purinas

En el caso del pseudogota, los siguientes factores de riesgo entran en juego:

  • traumatismo, cirugía (cirugía de menisco)
  • hiperparatiroidismo
  • hemocromatosis
  • hipotiroidismo
  • hipomagnesemia
  • la herencia

Las pruebas de laboratorio muestran un aumento en la ESR, PCR y ácido úrico; sin embargo, en algunos casos, en un ataque agudo de gota, el ácido úrico puede ser normal. En el caso de los pseudo lingotes, también se deben evaluar los valores de calcio, ferritina y TSH. Es útil para realizar investigaciones radiológicas y ecografías.

El examen del punto articular permite distinguir la gota de la forma de la artritis infecciosa, y también permite en la fase aguda la instilación de esteroides y el alivio de la articulación. El tratamiento básico incluye alopurinol y febuxostat.

Artritis infecciosa

La artritis infecciosa (o séptica) es una inflamación de las articulaciones que puede ocurrir después o al mismo tiempo que una infección en cualquier parte del cuerpo, como el sistema urogenital, gastrointestinal, pulmonar, etc. Los patógenos más frecuentes son las bacterias, los virus y raramente los hongos, las micobacterias u otros patógenos atípicos.

Los siguientes son los que corren mayor riesgo

  • los ancianos
  • personas con endoprótesis
  • que se haya sometido a una cirugía dental o a una artroscopia
  • que sufren de:
    • diabetes mellitus
    • otras enfermedades inflamatorias de las articulaciones
    • VIH
  • que está en terapia inmunosupresora

Es una forma periférica de artritis que suele afectar a las extremidades inferiores, al tendón de Aquiles, a las articulaciones sacroilíacas; en el 50% de los casos la articulación de la rodilla se ve afectada, en el 10-20% de los casos se produce un compromiso de varias articulaciones juntas, especialmente en sujetos inmunodeprimidos.

El inicio es agudo con

  • hinchazón articular
  • enrojecimiento
  • y dolor acompañado a veces de inflamación de los tendones (tenosinovitis) y/o bolsas articulares (bursitis)

En algunos casos se asocian trastornos extra articulares, tales como

  • conjuntivitis
  • uretritis
  • eritema, nudoso
  • fiebre

Las pruebas de laboratorio muestran la presencia de

  • glóbulos blancos en aumento (50.000-100.000)
  • patógenos infecciosos

así como ESR y PCR sérica (en la sangre).

El tratamiento se basa en antibióticos parenterales, AINEs, glucocorticoides y requiere hospitalización. En la mayoría de los casos hay una recuperación completa, sólo en el 10-20% de los casos la enfermedad articular se vuelve crónica y rara vez hay destrucción articular.

Un tipo particular de artritis séptica es la artritis debida al patógeno Borrelia (también llamada enfermedad de Lyme), transmitida por la picadura de garrapatas infectadas. Es más común en trabajadores forestales, excursionistas, corredores, ....

Se manifiesta con

etapa I:

  • eritema migratorio crónico (presente durante algunas horas o días)
  • y agrandamiento de los ganglios linfáticos locorregionales del estadio I,

etapa II:

  • síntomas de la para-influenza,
  • dolor de cabeza y dolor de nuca,
  • manifestaciones musculoesqueléticas (artralgias, periartritis y bursitis),
  • manifestaciones neurológicas y cardíacas (bloqueo auriculoventricular, posible miocarditis-pericarditis/pancarditis aguda, nunca lesiones valvulares),

estadio III:

  • manifestaciones neurológicas y mono-oligoartríticas (especialmente en la rodilla).

El diagnóstico es serológico, con presencia de IgG e IgM y patógenos infecciosos en el punto articular.

El tratamiento se basa en doxiciclina, amoxicilina en mujeres embarazadas y niños y ceftriaxona en caso de manifestaciones neurológicas.

Espondiloartritis

El término incluye diferentes formas de artritis, de las cuales las más comunes son:

  • espondilitis anquilosante
  • artritis psoriásica
  • artritis reactiva (enfermedad de Reiter)
  • spondylarthritis asociada con la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa
  • Síndrome de SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, osteítis)
  • y espondilartritis indiferenciada

Se manifiesta con dolor de espalda debido a la implicación de la articulación sacroilíaca, que se acentúa por la noche, al despertar y descansar (y reducción del dolor con el movimiento), rigidez matutina durante al menos media hora y otros síntomas asociados, como por ejemplo:

  • cansancio y facilidad de trabajo
  • pérdida de apetito y de peso
  • úlceras bucales
  • dolor ocular o hipersensibilidad a la luz solar
  • psoriasis cutánea
  • síntomas mucocutáneos en la enfermedad de Reiter:
    • conjuntivitis
    • uretritis
    • keratoderma blenorragico
  • diarrea en la espondilartritis en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa

Algunas veces puede haber un compromiso de otras articulaciones periféricas, tales como

  • dedos (dactilia o "dedos de salchicha")
  • Tendón de Aquiles (entesitis)
  • La pared torácica (con dolor al respirar)

El médico puede hacer un diagnóstico sospechoso en un paciente con dolor de espalda crónico durante al menos 3 meses, especialmente si es menor de 45 años y es varón. El diagnóstico de certeza requiere la confirmación de:

  • aumento de los parámetros inflamatorios (linfocitos, ESR, PCR),
  • HLA-B27 positivo en el 80% de los casos de espondilitis anquilosante,
  • Radiografías y resonancias magnéticas con evidencia de alteraciones estructurales de la pelvis y de la columna vertebral, tales como erosión ósea y apariencia de "caña de bambú".

La terapia implica el uso de medicamentos como

  • AINE,
  • inyecciones intraarticulares de glucocorticoides,
  • sulfasalazina, metotrexato, leflunomida en caso de compromiso de la articulación periférica,
  • Inhibidores del TNF (en caso de fracaso de los AINEs y otras terapias médicas).

La fisioterapia y los ejercicios gimnásticos en el hogar promueven el movimiento de la columna vertebral y reducen el dolor articular.

Síntomas

Si una articulación se ve afectada por un proceso inflamatorio (artritis), aparecerá:

  • enrojecido
  • cálido al tacto
  • doloroso
  • hinchado
  • rígido y bloqueado en movimiento

El dolor articular puede ser acentuado por el movimiento o, por el contrario, mejorado, dependiendo de la forma desarrollada.

El número de articulaciones involucradas también varía y se clasifica como:

  • mono-articular, es decir, una sola articulación afectada
  • oligoarticular, es decir, múltiples articulaciones, con un número inferior a 5
  • poliarticular, es decir, más articulaciones afectadas, con más de 5 números

Además, en algunos casos también puede haber manifestaciones sistémicas tales como

  • malestar general
  • fiebre
  • pérdida de peso
  • y la participación de otros órganos o tejidos del cuerpo, tales como:
    • ojos
    • piel
    • intestino
    • aparato urogenital
    • riñones
    • pulmón
    • corazón
    • vasos sanguíneos
    • sistema nervioso

Artritis juvenil

La forma más común es la artritis idiopática juvenil (AIJ), también conocida como artritis infantil o artritis reumatoide juvenil, caracterizada por los siguientes síntomas:

  • dolor articular
  • hinchazón
  • fiebre
  • rigidez
  • erupción cutánea
  • cansancio
  • pérdida de apetito
  • inflamación del ojo
  • dificultades con las actividades diarias como caminar, vestirse y jugar

La artritis infantil causa daño permanente a las articulaciones afectadas, pero el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado son importantes para prevenir o minimizar estas consecuencias; desafortunadamente, no existe cura para la artritis infantil, pero algunos niños experimentan una remisión permanente (la enfermedad ya no está activa).

Cuándo buscar consejo médico

De vez en cuando es normal quejarse de dolor en los músculos y las articulaciones, especialmente en el caso de la actividad física, pero se recomienda buscar atención médica en caso de aparición de síntomas típicos de la artritis y especialmente si:

  • Los síntomas duran más de tres días
  • varios episodios ocurren en un mes

Diagnóstico

Los primeros aspectos a los que el médico debe prestar atención frente a un paciente con sospecha de artritis son:

  • síntomas comunicados por el propio paciente o por su familia (en el caso de los niños pequeños)
  • y los signos clínicos que pueden obtenerse del examen médico, durante el cual se observa y palpa la articulación afectada

Algunos exámenes de laboratorio pueden ayudar al dirigirse a un tipo específico de artritis:

  • índices inespecíficos de inflamación (ESR, PCR, aumento de glóbulos blancos)
  • proteínas plasmáticas
  • complemento
  • autoanticuerpos
  • crioglobulina

Otras pruebas de laboratorio incluyen

  • conteo sanguíneo completo
  • creatinina y azotemia
  • GOT/GPT
  • fosfatasa alcalina
  • ácido úrico
  • calcio
  • CK
  • TSH
  • ferritina y transferrina
  • análisis de orina
  • búsqueda de cristales, patógenos infecciosos y/o antígenos

El paciente puede entonces ser sometido a una o más investigaciones instrumentales, tales como:

  • Radiografías del tórax y de las articulaciones afectadas
  • ecografías
  • artroscopia
  • escintigrafía ósea
  • TAC
  • Resonancia magnetica
  • PET (en casos especiales)

El médico debe tener en cuenta otras enfermedades reumáticas que pueden dar un cuadro clínico similar al de la artritis o estar asociadas con la artritis en sí. En particular, la artritis debe distinguirse (diagnóstico diferencial) de

  • tejido conectivo
  • colagenosis
  • vasculitis

y otros patrones de enfermedades inflamatorias como

  • polimialgia reumática
  • sarcoidosis
  • hemocromatosis
  • Síndrome RS 3PE (Remisión Seronegativa, Sinovitis Simétrica con Edema de Picadura)

Tratamiento

Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la artritis incluyen:

  • medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
  • glucocorticoides
  • DMARDs (Medicamentos Antirreumáticos Modificadores de Enfermedades)

Los AINEs mejoran los síntomas típicos de la artritis (dolor, calor, hinchazón) pero no tienen influencia en el curso clínico de la enfermedad, excepto en la espondilartritis. Tienen la carga de los posibles efectos secundarios, especialmente en los riñones y el tracto gastrointestinal. Las personas con mayor riesgo de desarrollar toxicidad por el uso prolongado de antiinflamatorios son los ancianos o aquellos que sufren de enfermedades cardiovasculares, coagulación sanguínea o úlceras pépticas previas.

Los glucocorticoides (cortisona) actúan sobre los síntomas de la artritis pero también tienen una influencia positiva sobre el curso clínico de la enfermedad: de hecho, investigaciones recientes han llegado a la conclusión de que 7,5 mg diarios de prednisona determinan una reducción de la destrucción articular. Los glucocorticoides pueden administrarse por vía oral, sistémica o local, y los posibles efectos adversos del uso prolongado incluyen:

  • osteoporosis
  • aumento de peso
  • diabetes mellitus
  • cataratas
  • glaucoma
  • infecciones
  • Enfermedad de Cushing
  • atrofia cutánea

Los FARME deben iniciarse lo antes posible, con el fin de retrasar o incluso, en los casos más favorables, detener la destrucción articular y orgánica relacionada con la artritis. Los principales problemas asociados al uso de estos fármacos son los posibles efectos secundarios y la colaboración del paciente que debe ser informado de la necesidad de someterse a controles periódicos.

Otros medicamentos que se usan son:

  • metotrexato
  • antipalúdico
  • sulfasalazina
  • Lepflunomida
  • micofenolato
  • sales de oro
  • doxiciclina
  • azatioprina
  • Ciclosporina
  • ciclofosfamida
  • colchicina

Finalmente, recordemos las terapias con:

  • anti citoquinas como inhibidores del TNF-α, antagonistas de los receptores de la IL-1 y antiIL-6
  • Linfocitos T como abatacept
  • anti linfocitos B como el rituximab o el belimumab

El uso de fármacos biológicos se asocia con mayor frecuencia al desarrollo de infecciones atípicas con Mycobacterium, Pneumocystis, Histoplasma,... En estos pacientes se recomienda una vacunación antes del inicio de la terapia médica.

La fisioterapia ayuda en las formas de artritis en las que el movimiento reduce el dolor articular inflamado.

Finalmente, la cirugía puede ser indicada en formas avanzadas de artritis con erosión ósea y articular irreversible y fuertemente discapacitante para el paciente.

Estilo de vida

Además de los tratamientos médicos, existen varias posibilidades que permiten un manejo más efectivo de la artritis y la práctica regular de la actividad física es probablemente la más importante; vivir con estas condiciones no es fácil y es normal no querer siempre hacer actividad física (además de quizás temer empeorar los síntomas), pero la realidad es que un movimiento regular puede mejorar síntomas como el dolor y la inflamación.

El fundamento de esta afirmación se basa en algunas consideraciones relacionadas con los beneficios del deporte:

  • El refuerzo muscular permite una mejor sujeción de las articulaciones
  • las juntas serán más elásticas y se contrarrestará la tendencia natural a la rigidez
  • manteniendo el rango de movimiento
  • mantenimiento del peso ideal
  • liberación de endorfinas, moléculas con acción analgésica producidas naturalmente por el cuerpo
  • mejora de la calidad del sueño (durante el cual el cuerpo se encarga de la "auto-reparación" de las estructuras osteo-articulares)

Por lo general, los pacientes son los que más se benefician de las actividades de bajo impacto, por ejemplo:

  • nadando
  • ciclismo
  • Sólo voy a dar un paseo
  • yoga
  • Tai Chi
  • pilates

Sin embargo, tenga en cuenta que es el dolor, la rigidez y la hinchazón lo que siente después de comenzar un nuevo programa de ejercicios; pueden pasar de 6 a 8 semanas antes de que sus articulaciones se acostumbren al nuevo nivel de actividad, pero el cumplimiento del programa le proporcionará alivio del dolor a largo plazo.