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Artritis reactiva

Introducción

La artritis reactiva es una inflamación aguda y no purulenta de las articulaciones provocada por una infección localizada en otra parte del cuerpo.

La artritis se desarrolla alrededor de 1 a 6 semanas después de la infección, la cual es más comúnmente soportada por microorganismos que afectan el tracto intestinal o el tracto genitourinario. La artritis reactiva, junto con otras enfermedades reumatológicas, forma parte del grupo de la espondiloartritis seronegativa, ya que comparte algunas características comunes, como la positividad para el antígeno HLA-B27 y la negatividad para el factor reumatoide (un marcador evaluado con análisis de sangre específicos).

En algunos casos, la artritis reactiva también se denomina síndrome de Reiter, aunque este término se refiere a una forma específica de artritis reactiva a largo plazo caracterizada por la tríada clásica.

  • artritis
  • conjuntivitis
  • uretritis

El inicio de la artritis reactiva tiene un componente genético importante; los sujetos con antígeno HLA-B27 tienen una mayor probabilidad de desarrollarla después de una infección. El riesgo de desarrollar artritis reactiva es de aproximadamente 1-4% en la población general, pero en los sujetos portadores del antígeno HLA-B27 el riesgo aumenta a 20-25%.

La artritis reactiva se desarrolla más comúnmente en adultos jóvenes de 18 a 40 años de edad, más raramente en niños o ancianos. Cuando no tienen predilección por el sexo como consecuencia de una infección del tracto gastrointestinal, mientras que son más comunes en los hombres cuando siguen una infección del tracto genitourinario.

Anualmente, la artritis reactiva afecta a entre 1 y 30 personas por cada 100.000 habitantes.

rodilla con artritis reactiva

Diferencia  artritis reactiva con artritis séptica.

La artritis séptica es una enfermedad en la que el microorganismo patógeno se encuentra directamente dentro de la articulación y se puede encontrar mediante el análisis del líquido sinovial.

En la artritis reactiva, sin embargo, el microorganismo infecta las membranas mucosas del tracto intestinal o genitourinario y sólo más tarde, especialmente en individuos genéticamente predispuestos, será capaz de desarrollar una inflamación articular no purulenta. En la artritis reactiva, el microorganismo generalmente no se detecta dentro de la articulación en el líquido sinovial.

Los síntomas de la artritis reactiva incluyen manifestaciones articulares y extraarticulares. Las manifestaciones articulares involucran con mayor frecuencia las articulaciones de las extremidades inferiores (piernas), lo cual típicamente ocurrirá en los siguientes casos

  • hinchado
  • doloroso
  • ruborizado
  • caliente
  • rígido
  • con dificultad en su uso

Entre las manifestaciones extraarticulares más comunes encontramos en cambio síntomas sistémicos genéricos tales como

  • fiebre moderada
  • fatiga persistente
  • pérdida de peso
  • conjuntivitis
  • úlceras orales

Muchas veces el paciente presenta, ante las manifestaciones clínicas propias de la artritis reactiva, síntomas típicos de infecciones gastrointestinales o genito-urinarias, tales como

  • diarrea
  • sensación de ardor y orinar
  • micción frecuente

La artritis reactiva tiende a resolverse espontáneamente en unos 2-4 meses, aunque en algunos casos puede reaparecer o persistir durante largos períodos, incluso años.

Causa

La artritis reactiva se desencadena por una infección, generalmente localizada en el tracto gastrointestinal o genitourinario.

Los microbios más a menudo responsables de la infección que causa la artritis reactiva son:

el tracto digestivo:

  • Shigella (flexneri, sonnei)
  • Yersinia (enterocolítica, pseudotuberculosis)
  • Salmonella (todos los serotipos)
  • Campylobacter (yeyuni, feto, lari)

tracto genitourinario:

  • Chlamydia trachomatis
  • Ureaplasma urealyticum

Después de la infección, el sistema inmunológico del cuerpo también puede reaccionar de forma cruzada (es decir, intercambiar dianas) contra las estructuras articulares y extraarticulares. Esto significa que el sistema inmunológico, además de eliminar el microorganismo patógeno, también daña las propias estructuras del cuerpo. Afortunadamente, esto sucede sólo en raras ocasiones y con mayor frecuencia en sujetos genéticamente predispuestos, como aquellos que poseen el antígeno HLA-B27.

La artritis reactiva es, por lo tanto, una respuesta inmunitaria patológica causada tanto por la infección bacteriana como por la predisposición genética individual del sujeto.

Factores de riesgo

El principal factor de riesgo para el desarrollo de la artritis reactiva es la presencia del antígeno HLA-B27. Hasta un 60-85% de los pacientes que desarrollan artritis reactiva son HLA-B27 positivos.

El antígeno leucocitario humano (HLA) es una proteína que permite que el sistema inmunológico discrimine entre las células de nuestro cuerpo y las células extrañas. Cada individuo tiene una combinación específica de antígenos HLA presentes en la superficie de los leucocitos y otras células. La posesión del antígeno HLA-B27 no es patológica en sí misma, sino que predispone a la aparición de artritis reactiva y otras enfermedades autoinmunes.

La presencia del antígeno HLA-B27 aumenta el riesgo de desarrollar artritis reactiva hasta 50 veces como resultado de una infección del tracto intestinal o genitourinario. También predice las recurrencias de la enfermedad y la persistencia en el tiempo (cronización) de la artritis.

Síntomas

El cuadro clínico de la artritis reactiva puede incluir no sólo los síntomas articulares, sino también el compromiso de las manifestaciones extraarticulares.

Síntomas articulares

El compromiso articular se manifiesta por un cuadro inflamatorio agudo no purulento, que generalmente aparece entre 1 y 6 semanas después de la infección.

La inflamación afecta principalmente a las articulaciones de las piernas de forma asimétrica (diferente entre la derecha y la izquierda). Inicialmente las articulaciones periféricas más pequeñas están implicadas, como las del pie o la mano, pero con el tiempo la inflamación también puede afectar a las articulaciones más grandes, como la rodilla y la cadera o el codo y el hombro, con una tendencia que se denomina centrípeta (desde la periferia hasta el centro).

La articulación inflamada ocurre con

  • hinchazón
  • Dolor (ocurre principalmente en reposo y tiende a mejorar con el movimiento)
  • enrojecimiento
  • calor
  • rigidez, con pérdida de la función motora (dura más de 30 minutos después de un período de descanso)

Además de la inflamación de las articulaciones, la artritis reactiva también puede presentar inflamación de los tendones e inserción de los tendones en los huesos (entesis). Esto puede con frecuencia conducir a la inflamación del tendón de Aquiles, que se manifiesta como una gran dificultad para caminar.

En un número menor de casos, la inflamación puede afectar las articulaciones de la columna vertebral (espondilitis), especialmente en formas persistentes (crónicas).

Síntomas extraarticulares

Además de las manifestaciones articulares clásicas, los sujetos con artritis reactiva también pueden desarrollar las siguientes manifestaciones extraarticulares

  • fiebre moderada
  • fatiga persistente
  • pérdida de peso
  • úlceras orales asintomáticas y transitorias
  • Conjuntivitis (afecta a ambos ojos y presenta una remisión completa en aproximadamente un mes; los síntomas más comunes son enrojecimiento, hinchazón y picazón del ojo e incomodidad en la luz)
  • Uveítis anterior aguda (se desarrolla en aproximadamente el 20% de los pacientes, especialmente aquellos con el antígeno HLA-B27; se manifiesta más típicamente con dolor ocular, molestias leves, lagrimeo y nubosidad visual)
  • queratodermia seudo-blenorrágica (aparición de lesiones eritematosas-papulares en las plantas de los pies y/o en las palmas de las manos)
  • Balanitis circulante (se manifiesta con pequeñas úlceras superficiales, transitorias y relativamente indoloras en el glande)
  • onicopatía (uñas engrosadas pero más frágiles)
  • complicaciones cardiovasculares (afortunadamente raras, pueden ser pericarditis, trastornos de conducción auriculoventricular, aortitis)

Diagnóstico

El diagnóstico se basa principalmente en una anamnesis. Se le debe preguntar al paciente si se ha presentado recientemente con síntomas compatibles de una infección del tracto urinario (ardor al orinar, micción más frecuente) o del tracto gastrointestinal (diarrea). También puede investigarse la reciente aparición de una nueva pareja, dado que la Chlamydia trachomatis se transmite principalmente a través de las relaciones sexuales.

El siguiente paso es la búsqueda de los signos y síntomas clínicos característicos de la artritis reactiva, tanto articular como extraarticular.

Una vez que se llegue a la sospecha de artritis reactiva, se requerirán algunos exámenes de laboratorio e instrumentales para confirmar el diagnóstico.

Pruebas de laboratorio

Los exámenes de laboratorio indicativos de artritis reactiva son

Aumento de las tasas de inflamación (ESR y PCR), aunque no existe correlación entre sus valores y el grado de compromiso articular.

Orina y heces cultivadas, hemocultivos, hisopos uretrales y cervicales, análisis de sangre para anticuerpos específicos. Todas estas son pruebas útiles para detectar el agente infeccioso causal de la enfermedad.

Ensayos instrumentales

Los exámenes instrumentales indicativos de artritis reactiva son

Artrocentesis: el examen consiste en la extracción de una muestra de líquido sinovial de una cavidad articular mediante succión con aguja y jeringa. Este es un examen fundamental, especialmente porque excluye la artritis séptica, una enfermedad infecciosa muy grave que afecta directamente a la articulación. El líquido sinovial recogido es francamente purulento (amarillo oscuro, verdoso) en la artritis séptica, mientras que es un líquido no purulento, más amarillo claro en caso de artritis reactiva. El líquido será enviado al laboratorio, que confirmará la naturaleza de la enfermedad.

Radiografía: Las alteraciones radiológicas ocurren especialmente en formas de larga duración. Puede mostrar erosión marginal del hueso cortical de las articulaciones afectadas, pero también fenómenos de proliferación ósea reactiva, con formación de pequeñas protuberancias óseas (exostosis).

TC y resonancia magnética nuclear: exámenes más específicos y sensibles para identificar alteraciones articulares en comparación con la radiografía.

Ultrasonido: permite principalmente el estudio detallado de las estructuras de los tendones y las entesis.

Cuidados

En la mayoría de los casos, la artritis reactiva se resuelve espontáneamente en 2-4 meses, pero aproximadamente la mitad de los pacientes pueden experimentar recaídas o manifestaciones a largo plazo, incluso muchos años.

No existe una verdadera terapia para la artritis reactiva, ya que el tratamiento de la infección que la causó no conduce a mejoras. La única excepción es cuando la artritis reactiva es desencadenada por Chlamydia Trachomatis, donde el uso de tetraciclinas (antibióticos) es efectivo.

En los demás casos, el enfoque terapéutico es exclusivamente sintomático (cura los síntomas pero no la causa) y varía según el cuadro clínico y la fase de la enfermedad.

En la fase aguda temprana se utilizan principalmente AINEs como la Aspirina, el Diclofenaco o el Ibuprofeno, moléculas que permiten en la mayoría de los casos el control de los síntomas.

No se recomienda el uso de cortisona, ya que es menos eficaz y tiene más efectos secundarios. La cortisona se utiliza sólo en casos seleccionados para tratar la inflamación de los tendones y su inserción en el hueso (entesis), mediante infiltración local.

En los casos en los que la artritis reactiva no se resuelve y persiste durante largos períodos, también se pueden utilizar fármacos antirreumáticos como el Metotrexato, la Sulfasalazina y la Azatioprina.

Cuando la artritis reactiva muestra una evolución persistente, no controlada por el tratamiento sintomático convencional y subyacente, se pueden utilizar fármacos de nueva generación, como los fármacos antagonistas del TNF (Infliximab).