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Artritis reumatoide

Introducción

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria que causa dolor, hinchazón, rigidez y pérdida de la función articular. Ocurre cuando el sistema inmunológico, generalmente responsable de defender el cuerpo de agentes extraños, vuelve sus armas contra las membranas que cubren las superficies de las articulaciones.

Los síntomas y signos característicos de la artritis reumatoide son:

  • articulaciones dolorosas, calientes e hinchadas
  • simetría de las articulaciones afectadas
  • compromiso frecuente de la muñeca y las articulaciones de los dedos más cercanos a la mano
  • compromiso ocasional de otras articulaciones, como el cuello, los hombros, los codos, las caderas, las rodillas, los tobillos y los pies
  • cansancio, episodios febriles y pérdida de energía
  • dolor y rigidez por la mañana o después de un descanso prolongado de más de 30 minutos
  • síntomas que persisten durante varios años
  • variabilidad de los síntomas entre los sujetos enfermos

Esta enfermedad tiene varias características que la distinguen de otros tipos de artritis, por ejemplo:

  • se produce típicamente de forma simétrica, si afecta a una mano, la otra también se ve afectada
  • ataca las articulaciones de la muñeca y de los dedos más cercanas a la mano,
  • puede afectar otras partes del cuerpo además de las articulaciones
  • Además, las personas afectadas por la enfermedad pueden presentar fatiga, fiebre ocasional y pérdida de energía

El curso de la artritis reumatoide varía de leve a grave. En la mayoría de los casos la enfermedad es crónica, es decir, dura mucho tiempo, prácticamente toda la vida. En muchos individuos, los períodos de enfermedad relativamente leve son interrumpidos por episodios o llamas de empeoramiento. En otros, los síntomas son constantes.

Artritis reumatoide avanzada

¿Artritis o artrosis?

La artritis y la artrosis son afecciones que afectan a las articulaciones y ambas entran en la categoría de enfermedades reumáticas; los síntomas se superponen parcialmente,

  • dolor
  • rigidez
  • limitación de movimiento

pero las causas subyacentes de las dos enfermedades son muy diferentes.

La artritis es una enfermedad inflamatoria autoinmune que puede ocurrir a cualquier edad, mientras que la artrosis es una enfermedad degenerativa típica de la segunda mitad de la vida.

Existen muchas formas de artritis, incluyendo

  • artritis gotosa (gota)
  • artritis séptica
  • artritis psoriásica
  • artritis reactiva

pero en este artículo nos centraremos en la artritis reumatoide.

Causas

La artritis reumatoide es principalmente una enfermedad de las articulaciones; afecta aproximadamente 1 de cada 200 personas con la mayor prevalencia en la población femenina (la proporción con respecto a los hombres es de 4 a 1).

La articulación es el punto donde dos o más huesos entran en contacto. Con algunas excepciones (por ejemplo, el cráneo y la pelvis), las articulaciones están hechas de tal manera que permiten movimientos entre los huesos y absorben los choques causados por acciones como caminar o gestos repetitivos. Los extremos de un hueso están cubiertos con un tejido fuerte y elástico llamado cartílago. La articulación está rodeada por una cápsula que proporciona protección y soporte. La cápsula articular está alineada con un tipo de tejido, la sinovia, que segrega líquido sinovial, una sustancia transparente que lubrica y nutre el cartílago y los huesos dentro de la cápsula.

Como muchas otras enfermedades reumáticas, la RA es una enfermedad autoinmune; la dicción tiene su origen en el hecho de que el sistema inmunológico del sujeto, que es responsable en condiciones normales de defender el cuerpo de infecciones y enfermedades, ataca sus tejidos articulares por razones desconocidas. Los leucocitos (glóbulos blancos), que son la expresión celular del sistema inmunológico, llegan a la sinovia y causan su inflamación (sinovitis), que se manifiesta por

  • calor
  • enrojecimiento
  • tumefacción
  • y el dolor

los síntomas típicos de la artritis reumatoide.

Durante el proceso inflamatorio, el sinovio, delgado en condiciones normales, engrosa e hincha la articulación, haciéndola suave y a veces caliente al tacto.

A medida que la enfermedad progresa, la sinovia inflamada invade y destruye el cartílago y el hueso dentro de la articulación. El aparato de apoyo y estabilización de la articulación, es decir, los músculos, ligamentos y tendones circundantes, se debilita y ya no es capaz de realizar su función. Estos efectos causan dolor y daños en las articulaciones que a menudo se encuentran en la artritis reumatoide. Quienes estudian la artritis reumatoide actualmente creen que el daño óseo comienza durante el primer o segundo año de la enfermedad, lo cual es una de las razones por las que el diagnóstico y tratamiento tempranos son tan importantes.

Factores de riesgo

Las razones por las que el sistema inmunológico ataca sus propios tejidos en la artritis reumatoide aún no están del todo claras, pero en los últimos años, la investigación científica ha comenzado a reunir los factores implicados.

Factores genéticos (hereditarios): se ha descubierto que algunos genes, conocidos por su papel en el sistema inmunológico, están asociados con la tendencia a desarrollar artritis reumatoide. Para los genes relacionados, la frecuencia de los genes individuales "de riesgo" es sólo ligeramente superior en los sujetos con artritis reumatoide que en los controles sanos. En otras palabras, individualmente un gen en sí mismo conlleva sólo un riesgo relativamente pequeño de enfermedad. Algunos individuos con estos genes nunca desarrollan la enfermedad. Estas observaciones sugieren que, aunque la composición genética desempeña un papel importante en la determinación del posible desarrollo de la enfermedad, no es el único factor implicado. En cambio, está claro que hay muchos genes involucrados en determinar si una persona desarrollará la enfermedad, así como su severidad.

Factores ambientales: Muchos investigadores piensan que debería haber un evento desencadenante para activar la enfermedad en personas genéticamente predispuestas a la artritis reumatoide. Se han propuesto varios factores, pero no se ha identificado ningún agente específico.

Otros: algunas personas piensan que los factores hormonales también entran en juego y esta hipótesis deriva de la observación de que:

  • Las mujeres corren más riesgo que los hombres.
  • La enfermedad puede mejorar durante el embarazo y empeorar después.
  • La lactancia materna también puede empeorar la enfermedad.
  • El uso de medicamentos anticonceptivos puede aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad.

Esto parece indicar que las hormonas, o la posible falta o variación de algunas, pueden promover la progresión de la enfermedad en personas genéticamente predispuestas expuestas a desencadenantes ambientales.

Aunque hay una falta de certeza definitiva, una cosa es cierta: la artritis reumatoide es el resultado de la interacción de varios factores.

Síntomas

Los síntomas a menudo se desarrollan gradualmente durante varias semanas, pero algunos casos pueden progresar rápidamente durante días.

Los principales síntomas de la artritis reumatoide son

  • el dolor
  • la hinchazón
  • rigidez articular

También puede causar síntomas más generales e inflamación de otras partes del cuerpo.

Los síntomas varían de una persona a otra. Van y vienen y pueden cambiar con el tiempo. Puede haber episodios agudos cuando las condiciones se deterioran y los síntomas son más intensos.

Artritis en articulaciones

Síntomas que afectan las articulaciones

La artritis reumatoide afecta principalmente a las articulaciones. Puede causar problemas en cualquier articulación, aunque a menudo las primeras articulaciones afectadas son las pequeñas articulaciones de las manos y los pies.

Típicamente, la enfermedad afecta a las articulaciones de forma simétrica (ambos lados, con la misma intensidad y al mismo tiempo), aunque no siempre es así.

Los principales síntomas que soportan las articulaciones son:

Dolor: El dolor articular asociado con la artritis reumatoide se describe típicamente como punzante y agudo. A menudo, es más intenso por la mañana y después de un período de inactividad.

Rigidez: Las articulaciones afectadas por la artritis reumatoide pueden ser rígidas. Por ejemplo, cuando las manos están afectadas, puede que no sea posible doblar completamente los dedos o cerrar la mano con el puño. Al igual que el dolor articular, la rigidez suele ser más severa en la mañana o después de la inactividad. La rigidez matutina asociada con otra forma de artritis, la osteoartritis, suele desaparecer aproximadamente media hora después de despertarse, mientras que la artritis reumatoide suele durar más tiempo.

Hinchazón, calor y enrojecimiento: Las superficies articulares afectadas por la artritis reumatoide se inflaman, causando hinchazón de la articulación, que se vuelve caliente y dolorosa cuando se toca. En algunos sujetos, la hinchazón adquiere un carácter firme, provocando los llamados nódulos reumatoides, formaciones que se desarrollan bajo la piel alrededor de las articulaciones enfermas.

Otros síntomas

Además de los problemas articulares, algunos pacientes con artritis reumatoide experimentan síntomas más generales, como:

  • fatiga y falta de energía
  • fiebre
  • sudando
  • pérdida de apetito
  • pérdida de peso

La inflamación asociada con la artritis reumatoide algunas veces puede causar problemas en otras partes del cuerpo:

  • ojos secos si los ojos están afectados
  • dolor en el pecho, en el corazón o en los pulmones

Complicaciones

La evolución de la artritis reumatoide varía de un sujeto a otro. Algunos pacientes tienen formas leves o moderadas, con períodos de empeoramiento o exacerbaciones, y períodos de mejoría en las remisiones. Otros se ven afectados por formas graves de la enfermedad, casi siempre activas; la artritis dura varios años o a lo largo de la vida y causa daños articulares graves y discapacidad.

Aunque la artritis reumatoide es principalmente una enfermedad de las articulaciones, sus efectos no son sólo físicos. Muchas personas se enfrentan a problemas como:

  • depresión
  • ansiedad
  • sentido de impotencia
  • baja autoestima

La enfermedad puede afectar prácticamente cualquier componente de la vida de una persona, desde el trabajo hasta la vida familiar. También puede interferir con las alegrías y responsabilidades de la vida familiar y dificultar la planificación de la procreación.

Afortunadamente, las estrategias de tratamiento actuales permiten a muchas personas con la enfermedad llevar una vida activa y productiva. Estas estrategias incluyen analgésicos y terapias que desaceleran el daño articular, un equilibrio entre el descanso y el ejercicio, y programas de educación y apoyo al paciente. En los últimos años, la investigación ha proporcionado nuevas claves para entender la enfermedad y ha aumentado la probabilidad de encontrar formas aún mejores de tratar la enfermedad en un futuro cercano.

Algunos sujetos con artritis reumatoide también tienen síntomas no articulares. Muchos pacientes desarrollan anemia o reducción de la producción de glóbulos rojos. Con menos frecuencia, los pacientes tienen dolor de cuello y ojos y boca secos. Finalmente, en algunos pacientes, se observan:

  • síndrome del túnel carpiano
  • inflamación difusa, que puede afectar
    • pulmones (con tos, falta de aliento,...)
    • corazón (pericarditis)
    • ojos (síndrome de Sjogren)
    • vasos sanguíneos (vasculitis)
  • enfermedades cardiovasculares (diabetes, hipertensión, síndrome metabólico, aterosclerosis)

Diagnóstico

La artritis reumatoide puede ser difícil de diagnosticar en sus primeras etapas por varias razones.

  • No existe una sola prueba para la artritis reumatoide.
  • Los síntomas varían de paciente a paciente y pueden ser más intensos en algunos sujetos; pueden ser indistinguibles de los de otros tipos de artritis y trastornos articulares. Por lo tanto, puede llevar algún tiempo descartar otras condiciones.
  • Finalmente, la gama completa de síntomas se desarrolla gradualmente; en las primeras etapas de la enfermedad los síntomas pueden ser modestos.

Como resultado, el médico emplea una variedad de enfoques diagnósticos para identificar la enfermedad y excluir otras condiciones.

Anamnesis

El médico comienza pidiéndole al paciente una descripción de los síntomas, la manera y el momento de su aparición, y su evolución en el tiempo. El médico también reconstruirá el historial médico general del paciente y de sus parientes consanguíneos, informándose también de las terapias en curso.

Responder estas preguntas con precisión ayuda a diagnosticar y clasificar el impacto de la enfermedad en la vida del sujeto.

Examen objetivo

El médico examina los reflejos y la salud general del sujeto, incluyendo la fuerza muscular. Inspeccionará las articulaciones sintomáticas y observará cómo el paciente es capaz de caminar, inclinarse y realizar sus actividades diarias. También inspeccionará la piel en busca de erupciones y auscultará el pecho en caso de inflamación pulmonar.

Pruebas de laboratorio

Existen varios exámenes de laboratorio para confirmar el diagnóstico de artritis reumatoide. Los más comunes son:

Factor reumatoide (prueba de artritis reumatoide): es un anticuerpo presente en la sangre de la mayoría de los sujetos con artritis reumatoide (el anticuerpo es una proteína especial producida por el sistema inmunológico, normalmente para combatir sustancias extrañas). No todo el mundo es positivo en esta prueba y algunas personas positivas nunca desarrollarán la enfermedad. El factor reumatoide también puede ser positivo en otras enfermedades, sin embargo, un factor reumatoide positivo en un sujeto con síntomas consistentes con la artritis reumatoide puede ser útil para confirmar el diagnóstico. Además, los altos niveles de factor reumatoide se asocian con las formas más graves de artritis reumatoide.

Anticuerpos anti-CCP; este análisis de sangre detecta anticuerpos anti-Citrulina (anti-CCP). Es positivo en muchos sujetos con RA; también puede ser positivo muchos años antes de que se desarrolle la enfermedad. Utilizado en combinación con el factor reumatoide, da resultados valiosos para el diagnóstico.

Otras pruebas. Otras pruebas de laboratorio comunes, como los recuentos de leucocitos, el recuento sanguíneo para la anemia (común en los individuos afectados), la tasa de eritrosedimentación (ESR) y la proteína reactiva C (PCR), indicativas de los procesos inflamatorios en curso, son ayudas valiosas tanto para el diagnóstico como para la vigilancia de la enfermedad y la respuesta al tratamiento antiinflamatorio.

Radiografías

Las radiografías son útiles para evaluar el grado de destrucción de la articulación.

No son útiles en las primeras etapas de la artritis reumatoide, cuando el daño óseo no es evidente, pero se pueden utilizar para excluir otras causas de dolor articular. Posteriormente, se vuelven relevantes para monitorear la progresión de la enfermedad.

Tratamientos

Existen varios enfoques terapéuticos para la artritis reumatoide. Se utilizan en varias combinaciones y en diferentes momentos de la enfermedad y se eligen en función de la situación de cada paciente.

Sin embargo, independientemente del tratamiento identificado, el propósito es siempre el mismo:

  • aliviar el dolor
  • reducir la inflamación
  • ralentizar o detener el daño articular
  • mejorar el nivel de bienestar y la capacidad funcional del paciente

Un tratamiento eficaz requiere una buena relación entre el paciente y el paciente. Una relación de confianza ayuda a asegurar que la actividad física y los programas de control del dolor se administren según sea necesario y que los medicamentos se receten adecuadamente. También es un apoyo clave para aquellos que necesitan tomar decisiones sobre la cirugía.

Los enfoques terapéuticos actuales incluyen:

  • modo de vida
  • productos farmacéuticos
  • consultorio
  • vigilancia y atención continuas

Estilo de vida

Algunas actividades pueden ayudar a mejorar la capacidad de una persona para funcionar de manera autónoma y mantener una actitud positiva.

Descanso y ejercicio: El paciente con artritis reumatoide necesita el equilibrio adecuado entre el descanso y el ejercicio: prevalencia de descanso cuando la enfermedad está activa, prevalencia de ejercicio cuando no lo está. El descanso ayuda a reducir la inflamación activa de las articulaciones y el dolor, además de ser un antídoto contra la fatiga. La duración del descanso varía según el sujeto; en general, los descansos frecuentes son, sin embargo, más eficaces que los largos períodos de descanso.

El ejercicio también es importante para mantener los músculos sanos y fuertes, salvaguardando la movilidad de las articulaciones y manteniendo la flexibilidad. El ejercicio puede ayudarle a dormir mejor, reducir el dolor, mantener una actitud positiva y el peso corporal dentro de los límites. Los programas de ejercicio deben tener en cuenta las capacidades, limitaciones y necesidades físicas individuales que cambian con el tiempo.

Cuidado de las articulaciones: En algunos individuos, el uso temporal de férulas alrededor de las articulaciones que sufren reduce el dolor y la inflamación gracias a la acción de apoyo y descanso de las férulas. Se utilizan principalmente en las muñecas y manos, pero también en los tobillos y los pies. La elección de una férula y la verificación de su idoneidad puede ser realizada por un médico, un fisioterapeuta o un terapeuta ocupacional. El estrés en las articulaciones también puede reducirse mediante dispositivos de autoayuda (como tiradores de bisagras, calzadores con manijas largas), ayudas para levantarse y sentarse de las sillas, inodoros y camas, y cambios en la forma en que el sujeto lleva a cabo su trabajo diario.

Reducción del estrés: El sujeto afectado por la artritis reumatoide se enfrenta a dificultades tanto emocionales como físicas. Los sentimientos de miedo, ira y frustración percibidos como resultado de la enfermedad, combinados con cualquier estímulo doloroso o limitación física, pueden aumentar el nivel de estrés. Aunque no hay evidencia confiable de que el estrés juegue un papel en la causa de la enfermedad, puede hacer que la aceptación sea más difícil. El estrés también puede afectar la cantidad de dolor que siente el paciente. Existen varias técnicas efectivas para lidiar con el estrés. Los períodos regulares de descanso pueden ayudar, al igual que los ejercicios de relajación, distracción o visualización. Los programas de ejercicio, la participación en grupos de apoyo y la buena comunicación con el equipo de salud son otras formas de reducir el estrés.

Dieta: Con la excepción de varios tipos específicos de aceite, no hay datos fiables sobre si los alimentos o nutrientes ayudan o dañan a un sujeto con artritis reumatoide, pero una dieta globalmente equilibrada con una cantidad adecuada, pero no excesiva, de calorías, proteínas y calcio es importante. Algunos pacientes necesitan estar alerta al alcohol debido a la terapia con drogas. Las personas que toman metotrexato pueden necesitar abstenerse del alcohol por completo debido a que la toxicidad hepática es uno de los efectos secundarios más graves del uso prolongado de la droga. Un estudio realizado en unos 1.70000 pacientes mostró una posible relación entre la dieta mediterránea y la reducción del riesgo de desarrollo de artritis reumatoide. Desde un punto de vista más general, un enfoque dietético adecuado permite reducir el riesgo de desarrollo de enfermedades cardiovasculares crónicas, incluida la obesidad, que a menudo se encuentra en pacientes con artritis reumatoide.

Clima: En algunos casos, la artritis tiende a empeorar cuando el clima cambia abruptamente, pero no hay certeza sobre la posible acción de prevención o reducción de los efectos de la enfermedad ejercida por condiciones climáticas específicas. Mudarse a un lugar con un clima diferente generalmente no hace ninguna diferencia a largo plazo en el curso de la enfermedad.

Medicinas

La mayoría de los pacientes están bajo medicación. Algunos medicamentos (analgésicos) sólo se usan para aliviar el dolor; otros, como los corticosteroides y los AINE (medicamentos antiinflamatorios no esteroides), se usan para reducir la inflamación.

Otros, a menudo denominados DMARD (medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad), se utilizan para tratar de ralentizar el curso de la enfermedad. Los FARME incluyen hidroxicloroquina, leflunomida, metotrexato y sulfasalazina. Otros DMARDS, también llamados modificadores de la respuesta biológica, están indicados en sujetos con las formas más graves.

Se trata de fármacos desarrollados genéticamente que ayudan a reducir la inflamación y el daño estructural de las articulaciones al interrumpir la cascada de eventos subyacentes al proceso inflamatorio. Actualmente, varios modificadores de la respuesta biológica están aprobados para el tratamiento de la artritis reumatoide, incluyendo abatacept, adalimumab, anakinra, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab, rituximab y tocilizumab.

Recientemente introducido en nuestro país recordamos finalmente el barcitinib, una molécula capaz de contrarrestar a nivel celular las proteínas pro-inflamatorias; formulado en tabletas y para ser tomado una vez al día, el medicamento es ahora una alternativa a lo biológico para aquellos pacientes que por alguna razón no son aptos para su administración.

Durante muchos años, los especialistas solían comenzar la terapia con aspirina u otros analgésicos para la artritis reumatoide, esperando a que la enfermedad empeorara antes de administrar medicamentos más potentes. En las últimas décadas este enfoque terapéutico ha cambiado, porque la investigación ha demostrado que el tratamiento precoz con medicamentos más potentes y el uso de combinaciones que un solo medicamento puede ser más eficaz para reducir o prevenir el daño articular. Un paciente con síntomas persistentes de artritis reumatoide debe consultar a un médico experimentado en la enfermedad y su tratamiento para reducir el riesgo de daño.

Muchos medicamentos que ayudan a reducir la enfermedad en la artritis reumatoide actúan reduciendo la inflamación que puede causar dolor y daño articular. Sin embargo, en algunas circunstancias, la inflamación es uno de los mecanismos que utiliza el cuerpo para mantenerse sano; es necesario, por ejemplo, para combatir las infecciones y quizás para detener el crecimiento de un tumor. Es difícil estimar el riesgo de tratamiento debido a que las infecciones y los cánceres pueden ocurrir en individuos con artritis reumatoide no tratada, y quizás incluso con más frecuencia que en individuos sanos. Sin embargo, la atención y la vigilancia están justificadas.

Cirugía

Existen varios enfoques quirúrgicos disponibles para pacientes con daño articular severo. El objetivo principal de estos procedimientos es reducir el dolor, mejorar la función de las articulaciones afectadas y la capacidad de realizar las actividades diarias. La cirugía no está indicada en todos los casos, y la decisión de recurrir a ella sólo debe tomarse después de una cuidadosa evaluación médico-paciente. Deben discutir juntos las condiciones generales de salud del paciente, las de la articulación o tendón que se someterá a la operación, las razones y los riesgos-beneficios del procedimiento quirúrgico. El costo también puede afectar la evaluación.

Control medico

La atención médica regular es importante para monitorear el curso de la enfermedad, determinar la efectividad y cualquier efecto adverso de los medicamentos y las terapias de cambio según sea necesario. Por lo general, el monitoreo requiere visitas médicas regulares. También puede incluir exámenes de sangre y orina, otros exámenes de laboratorio y radiografías.

Las personas con artritis reumatoide pueden querer discutir la prevención de la osteoporosis con su médico como parte de su cuidado a largo plazo. La osteoporosis es una afección en la que los huesos se debilitan y se vuelven quebradizos. La artritis reumatoide aumenta el riesgo de desarrollar osteoporosis tanto en hombres como en mujeres, especialmente si se trata con corticosteroides. Estos pacientes deben discutir con sus médicos los posibles beneficios de los suplementos de calcio y vitamina D u otros tratamientos para la osteoporosis.

Terapias alternativas y complementarias

Se han sugerido dietas especiales, suplementos vitamínicos y otros enfoques alternativos para el tratamiento de la artritis reumatoide. La investigación científica ha demostrado que algunos de estos, por ejemplo los suplementos de aceite de pescado, pueden ayudar a reducir la inflamación de las articulaciones. Sin embargo, en su mayor parte, no se han realizado estudios científicos controlados o no se han identificado beneficios particulares para estas terapias.

Como con cualquier otro tratamiento, el paciente necesitará discutir los beneficios y limitaciones con el médico antes de comenzar una terapia alternativa o un nuevo tipo de terapia. Si el médico considera que el enfoque es válido y no peligroso, la alternativa puede ser parte del plan de tratamiento del sujeto. Sin embargo, es importante no descuidar la atención médica tradicional.